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가 정 통 신 문 |
2021 -02호 |
학생 응급상황 관리 및 건강조사 안내 |
☎ (063) 544 - 2204 |
학부모님 안녕하십니까? 「학교보건법」 및 「학교건강검사규칙」에 의거 학생건강상태를 조사하고,
학교 내 응급환자 발생 시 절차 안내 및 동의에 대한 안내를 드리고자 합니다. 작성된 내용은 건강한
학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되고 비밀이 보장되오니 아래 내용을 성실하게 기재하시어
(반드시 부모님께서 직접 작성) 3월 5일(금요일)까지 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다.
※ 아래 내용에 대한 동의 및 건강상태조사를 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.
학년 |
번호 |
이름 |
응급상황 시 연락처 (연락이 안될 경우를 대비하여 3순위까지 확보하고자 합니다) |
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보호자 1 (학생과의 관계 : ) ☎ 보호자 2 (학생과의 관계 : ) ☎ |
1. 건강 상태 조사
- 현재 주기적인 병원진료를 받거나 수술한 과거력을 자세히 기록해 주세요.
예: 심장병, 천식, 간질 및 경련, 발작, 당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환 등
1. 현재 치료 중, 관리중인 질병 |
질병명(발병시기) |
□없음 □있음 : |
병원명 |
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복용약물 |
□없음 □있음 : |
2. 수술병력 |
수술명(수술연도) |
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3. 언어 장애 유무 |
□없음 □있음 : |
4. 운동능력 장애 유무 |
□없음 □있음 : |
5. 청력 장애 유무 |
□없음 □있음 :좌측장애( ) / 우측장애( ) 보청기 착용 유무( ) |
6. 시력 이상 유무 |
□없음 □안경착용 □난시 □사시 □기타: |
7. 약품, 식품 알레르기 |
종류 |
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주의사항 |
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※알레르기를 일으키는 음식이 있다면 급식시간에 먹지 않도록 자녀에게 반드시 주의 부탁드립니다. |
8. 알러지 관련 질환 (최근에 치료 중이거나 관리 중인 경우 기록해 주세요.) |
아토피 피부염 |
알러지성 비염 |
천식 |
알러지성 결막염 |
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※현재 상태(치료 중인 경우 기록해 주세요)
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주의 할 사항 |
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2. 건강생활에 관한 질문 (해당칸에 √표시 및 작성) ※학생건강검사규칙에 의거한 양식
항 목 |
건 강 생 활 행 동 |
먹지 않음 |
1-2번 |
3-5번 |
매일 먹음 |
항 목 |
건 강 생 활 행 동 |
식생활습관 |
1. 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번 이나 먹습니까? |
라면 |
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수면 및 신체 활동 |
4. 일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까? |
예( ) |
아니오( ) |
음료수 |
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패스트푸드 |
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육류 |
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우유, 유제품 |
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과일 |
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채소(김치제외) |
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2. 아침 식사는 어떻게 합니까? |
거의 꼭 먹음 |
대체로 먹음 |
대체로 안 먹음 |
거의 안 먹음 |
5. 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? |
6시간이내 |
6-7시간 |
7-8시간 |
8시간이상 |
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3. 살을 빼기 위해 해본 방법을 모두 선택 하세요. |
아무것도 안함 |
식단 조절 |
약을 먹는다 |
운동으로 감량 |
6. 친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까? |
매우 마름 |
약간 마름 |
보통 |
약간 살찜 |
매우 살찜 |
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항 목 |
건 강 생 활 행 동 |
예 |
아니오 |
항 목 |
건 강 생 활 행 동 |
예 |
아니오 |
개인 위생 |
7. 밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다. |
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TV, 인터넷 |
17. 텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다. |
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8. 하루에 세 번 이상 이를 닦는다. |
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18. 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다. |
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안전 의식 |
9. 자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다. |
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19. 음란물을 보거나 성인방송(사이트)를 자주 본다. |
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10. 인라인스케이트.롤러블레이드.스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다. |
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약물 |
20. 같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다. |
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가정 및 학교 생활 (학교 폭력) |
11. 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다. |
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21. 같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다. |
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12. 돈을 빼앗는 친구가 있다. |
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정서 |
22. 모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴진다. |
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13. 지난 1년 동안 육체적, 정신적인 성희롱이나 성학대(성폭력)를 받은 적이 있다. |
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23. 공부시간에 선생님께 자주 혼난다. |
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14. 집을 나가고 싶을 때가 자주 있다. |
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부모님 의견 |
24. 귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만) |
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15. 우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다. |
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25. 귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까? |
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16. 자주 매를 맞는 편이다. |
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기타 |
26. 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다. |
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27. 상담을 받고 싶으면 누구와 상담하고 싶은지 써주세요 ( ) |
3. 개인정보 제공 동의서 (해당칸에 √표시)
※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크 하여 주시기 바랍니다. 1. 제공 받는 자 : 초등학교 2. 이용목적 : 응급상황 발생 대비, 건강관리 3. 개인정보항목 : 학번, 학생 이름, 보호자 이름, 보호자 전화번호, 학생건강상태 4. 보유 . 이용기간 : 2021. 3. 5. ~ 2022. 2. 28.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.
예
아니오 |
4. 학교 내 응급환자 발생 시 절차 및 응급처치 동의서 ( 해당칸에 √표시 및 서명)
▶ 응급환자 발생 시 절차 - 병원진료가 필요한 경우에는 보호자에게 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. - 위급한 상황에서는 보호자에게 연락 후 교내 환자이송팀이 인근병원으로 먼저 후송하거나, 경우에 따라서는 119구조대에 연락하여 병원으로 후송합니다. ▶ 학교에서의 사고 . 질병 발생 시 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 응급처치 및 절차에 대한 권한을 학교에 위임하며, 의약품 투약(해열진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품)에 동의 합니다.
예
아니오
2021년 월 일 보호자 : (서명) |
2021. 3. 3.
덕 암 고 등 학 교 장
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